Master Brasil

Pessoa de contato:

E-mail:

Telefone:

Nome do cliente:

CPF/CNPJ:

Data de nascimento:

Profissão:

Sexo:

Masculino

Feminino

Estado civil:

Marca:

Modelo:

Ano de fabricação / ano do modelo:

Zero km:

Sim

Não

Placa:

Chassi:

Combustivel:

O veículo está em nome:

Cor:

Cep de pernoite do veículo:

Cep do segurado:

Tipo de seguro:

Seguro novo

Renovação

Classe de bônus da apólice a ser renovada:

Classe de bônus da apólice a ser emitida:

Seguradora da apólice a ser renovada:

Início de vigência:

Fim de vigência:

Número da apólice:

CI (Código de Identificação:

Quantidade de sinistro da apólice anterior:

Houve cancelamento na apólice:

Solicitado

Por falta de pagamento

Indenização integral (PT)

Não houve

A apólice anterior cobria:

Compreenciva (seguro total)

Incêncio e roubo

RCFV (Seguro de terceiros)

Houve mudança do titular:

Sim

Não

Nome do condutor:

CPF do condutor:

Data de nascimento:

Profissão do condutor:

Data da primeira habilitção:

Estado civil do condutor:

Sexo:

Masculino

Feminino

Relação entre o condutor e o assegurado:

Uso do veículo:

Somente fins de semana

Locomoção diária

Uso para exercício de atividades profissionais / comercial / prestação de serviço

Uber / transporte remunerado

Taxi

Transporte de cargas

Estacioona em garagem residência:

Não

Sim, com portão manual

Sim, com portão automátio ou aberto por porteiro

Estaciona em garagem no trabalho:

Não

Sim, com portão manual

Sim, com portão automático ou aberto por porteiro

Não usa o carro para ir ao local de trabalho

Não trabalha

Estaciona em garagem no local de estudo:

Não

Sim, com portão manual

Sim, com portão automático ou aberto por porteiro

Não utiliza para ir ao local de estudo

Não estuda e nem faz cursos

Quantos Km´s roda anualmente com o veículo:

Até 5.000

Entre 5.000 e 15.000

Mais de 15.000

Distância da residência ao local de trabalho:

Reside e trabalha no mesmo município:

Sim

Não

Tipo de residência

Casa ou sobrado

Apartamento ou flat

Casa em condomínio fechado

Outros

Já teve veículos roubados nos últimos 24 meses:

Não

Sim, foi localizado

Sim, não localizado

Quantos automóveis há na residência:

Quantas motocicletas há na residência:

Reside com alguém que tenha menos de 26 anos:

Não

Sim, do sexo masculino

Sim, do sexo feminino

Sim, de ambos os sexos

Deseja cobertura para condutores que tenham 24 anos ou menos:

Não

Sim, do sexo masculino

sim, do sexo feminíno

Sim, de ambos os sexos

Quer cobertura para outros condutores com 25 anos ou mais:

Sim

Não

Possui filhos ou enteados de 17 anos ou menos:

Sim

Não

Reside com:

(Para motos) O condutor é associado a algum motoclube (qual o nome):

(Para motos) Viaja mais de duas vezes por mês com a moto:

Sim

Não

NOSSO OBJETIVO

ORÇAMENTO DE SEGURO DE VEÍCULOS